Dentro de las lesiones musculares, el 92% afectan los cuatro principales grupos de la extremidad inferior: isquiotibiales, aductores, cuádriceps y pantorrilla. En el caso de los isquiotibiales, es el subtipo más común de lesión en los futbolistas profesionales, representando el 12% de todas las lesiones.
En esta nota recorreremos varios tópicos de las lesiones musculares en isquiotibiales y gemelos: nos referiremos a su diagnóstico y a su clasificación, a la evaluación de los factores de riesgo, a los diferentes tratamientos disponibles y a la rehabilitación para la vuelta al deporte.
Diagnóstico y clasificación de las lesiones musculares
El diagnóstico de las lesiones musculares agudas y su pronóstico está basado principalmente en el historial médico y los hallazgos clínicos, y los estudios complementarios como la resonancia magnética nuclear o la ecografía, son utilizados para proveer información adicional (Ueblacker; 2016).
En 2012 se publicó un nuevo consenso de clasificación; esta categorización está sustentada en el historial médico, la evaluación y en los estudios complementarios, pero no sólo en estos. Esto es importante, dado que cada tipo de lesión causa diferente tiempo de ausencia deportiva.
El sistema diferencia entre lesiones musculares directas e indirectas, como así también entre funcionales (no estructurales) y estructurales.
Las lesiones indirectas están divididas en funcionales y estructurales. Los desórdenes funcionales son lesiones menores que causan edema, hinchazón y rigidez muscular dolorosa. Los jugadores son incapaces de competir, debido a las limitaciones funcionales, aunque las fibras musculares estén macroscópicamente intactas.
Las lesiones estructurales (desgarros), a menudo son inducidas por el estiramiento excéntrico y son causadas por un alargamiento forzado imprevisto, en exceso de los límites visco elásticos del músculo, durante una contracción poderosa (por ejemplo, una fuerza interna).
Existen diferentes tipos y grados en cada categoría. Por ejemplo, las lesiones estructurales son sub clasificadas según su tamaño y pronóstico en menores, parciales moderadas, y en (sub) totales.
Las lesiones directas (por ejemplo, laceraciones y contusiones) son causadas por fuerzas externas. Las contusiones pueden llevar al sangrado, causando dolor y pérdida del movimiento, pero las fibras musculares a menudo no se desgarran por una tracción longitudinal.
Los jugadores con una contusión, a menudo pueden continuar jugando, mientras que, por lo general, las lesiones indirectas estructurales requieren el cese del deporte inmediatamente. La incidencia de las lesiones indirectas es 8 veces mayor, comparada con las lesiones musculares directas (Ueblacker; 2016).
Ausencia deportiva luego de la lesión muscular
La curación de la lesión muscular es un proceso gradual que requiere tiempo, ya que para restaurar la función muscular al nivel pre-lesión hay que tener en cuenta el tamaño del defecto del tejido.
Volver al nivel de actividad irrestricta sin suficiente curación y sin una recuperación de la biomecánica muscular, puede llevar a lesiones más severas. El mayor riesgo es durante las primeras 2 semanas luego de la vuelta al deporte (Ueblacker; 2016).
Se ha demostrado que la clasificación y el agrupamiento en subgrupos, según tipos de lesiones y dimensión de patología, tienen una validez pronóstica para la vuelta al deporte luego de una lesión muscular de muslo, en jugadores de fútbol profesionales.
Las lesiones musculares indirectas causan el 19% del tiempo de ausencia derivado de una lesión y las lesiones directas el 1%. El promedio de tiempo de ausencia de todas las lesiones indirectas es 18,5 días, lo que difiere significativamente de las lesiones directas, con 7 días (Ueblacker; 2016).
Lesiones musculares de los isquiotibiales
Las lesiones musculares en los isquiotibiales son comunes en los deportes que involucran correr a alta velocidad, acelerar, desacelerar, cambios rápidos de dirección y saltar (Freckleton, 2013).
Lesiones musculares de los isquiotibiales: evaluación de los factores de riesgo
Varios estudios investigaron la influencia de la edad, como factor de riesgo para las lesiones musculares de los isquiotibiales. Los resultados apoyan a la edad como factor de riesgo significativo para lesión. Los atletas de mayor edad, parecería que 22 años es el punto de corte, tienden a estar en mayor riesgo de padecer una lesión de isquiotibiales (Freckleton, 2013).
En cuanto al peso corporal como posible factor de riesgo, 15 estudios evaluaron su influencia en las lesiones musculares de los isquiotibiales. No demostraron una diferencia de peso entre los sujetos lesionados y los sanos, aunque hubo una tendencia hacia que los atletas más pesados sean más susceptibles (Freckleton, 2013).
Si analizamos la fuerza como causa de riesgo, los resultados son controversiales; se completó un meta análisis, usando 5 estudios que midieron el ratio I: C concéntrico, de manera convencional.
El análisis incluyó 216 atletas y evaluó los resultados de las pruebas isocinéticas a baja velocidad (60°/sec), pero no demostró diferencias entre grupos. Los estudios han usado un número variado de métodos para medir el ratio I: C, variando la velocidad de evaluación y el tipo de contracción muscular; un autor identificó que el riesgo de lesión muscular de los isquiotibiales aumentó con la disminución del ratio concéntrico a 180°/sec.
Un ratio menor a 0.6 aumentó 17 veces el riesgo de lesión. Sin embargo, los ratios evaluados a menor velocidad y usando diferentes combinaciones concéntricas/excéntricas en el mismo estudio, no fueron identificados como factores de riesgo.
Similarmente, otro autor encontró que los ratios no podían predecir la lesión muscular de los isquiotibiales, a pesar de medir los ratios a varias velocidades y usando diferentes combinaciones de contracciones excéntricas y concéntricas.
En conjunto, la evidencia del ratio isocinético como factor de riesgo de lesión muscular de isquiotibiales es escasa, al considerarse en aislamiento sin importar la velocidad y el tipo de contracción (Freckleton, 2013).
¿Las lesiones previas juegan un rol como factor de riesgo?
Trece estudios informaron que la lesión previa de los isquiotibiales es un factor de riesgo potencial para los desgarros de isquiotibiales. Un meta-análisis que incluyó 2952 atletas, apoya la conclusión de que la lesión previa de los isquiotibiales es un factor de riesgo para una lesión futura.
Además, otro autor encontró que los jugadores de fútbol australianos con un historial previo de lesión del isquiotibial, eran 2,1 veces más susceptibles de padecer una lesión de isquiotibial.
Un ensayo demostró una asociación entre el historial de reconstrucción de LCA y la lesión recurrente de isquiotibial.
Otro especialista evidenció que un historial de lesión de los gemelos (más de 8 semanas previas) estuvo asociado con riesgo de lesión de isquiotibial, mientras que otro autor informó que la lesión de isquiotibial estuvo asociada con una lesión previa de rodilla y un historial previo de osteítis púbica (Freckleton, 2013).
¿Cuál es la influencia de otros sectores del cuerpo en la lesión muscular?
Tres estudios encontraron que un menor rango de movimiento de cadera en extensión (o menor longitud de los flexores de cadera) estuvo asociado con una lesión subsecuente de isquiotibiales.
Un autor identificó que por cada 1° de aumento en la evaluación de Thomas modificada, el riesgo de lesión de isquiotibial aumentaba 15% en jugadores mayores de 25 años. El rango de movimiento en rotación interna y externa de cadera no estuvo asociado con lesión (Freckleton, 2013).
Lesiones musculares de los gemelos
El complejo muscular de la pantorrilla es crítico durante cualquier actividad de carga de peso o locomoción y, por ende, la lesión impacta en la población atlética. Las lesiones musculares de la pantorrilla son comunes en varios deportes que involucran correr a alta velocidad o altos volúmenes de carrera, acelerar, desacelerar, y ante condiciones fatigantes de juego o desempeño.
Las lesiones musculares en la pantorrilla tienen un promedio alto de ausencia deportiva y es más probable que ocurran durante los periodos competitivos críticos, como el final de la temporada competitiva en fútbol (Green, 2017).
¿Cuáles son los factores de riesgo para una lesión muscular de los gemelos?
Con respecto a la edad, de manera similar que con las lesiones musculares de isquiotibiales, existe evidencia fuerte de una asociación entre la mayor edad y las lesiones musculares de la pantorrilla.
El historial previo de lesión muscular de la pantorrilla podría tener efecto a futuro: dos estudios proveyeron de evidencia fuerte entre historial previo de lesión muscular en la pantorrilla y riesgo futuro; un estudio resaltó un mayor riesgo a futuro de lesión muscular en la pantorrilla, si se había experimentado una lesión muscular en el mismo grupo muscular, en las 8 semanas previas.
¿Qué sucede si la lesión previa es en otro sector del miembro inferior?
Existe evidencia limitada de una asociación entre una lesión previa de los aductores, isquiotibiales, cuádriceps y rodilla, y una lesión muscular a futuro de la musculatura de la pantorrilla.
La confirmación de que la edad cronológica y la lesión muscular previa son factores de riesgo fuertes para una lesión muscular futura no es sorprendente, dado que estos factores de riesgo no modificables se han implicado en el riesgo de lesión muscular de isquiotibial, ingle y cuádriceps.
La mayor edad como factor de riesgo también tiene relevancia, dado que existen adaptaciones negativas neuromusculares relacionadas con la edad y pérdida de la calidad y función del tejido muscular.
Los cambios estructurales del tejido están relacionados con una pérdida progresiva de atributos neuromusculares importantes, como la capacidad de generar potencia o la tasa de desarrollo de fuerza, y la alteración en la tasa de descarga de las neuronas motoras.
En evento de una lesión previa se han identificado respuestas negativas, afectando los factores relacionados con la fuerza, neurología y arquitectura tisular.
Tratamiento de las lesiones musculares
El tratamiento de las lesiones musculares es desafiante. El prerrequisito para el tratamiento es establecer primero un diagnóstico preciso. El riesgo de mal diagnosticar es alto y puede afectar al jugador en términos de tiempos de rehabilitación, vuelta al deporte, recurrencia y tasa de complicación de re-lesión.
Tratamiento inmediato
El manejo estándar inmediato, a menudo sigue al bien conocido régimen Price (protección, descanso (rest), hielo (ice), compresión y elevación), aunque no existe un estudio prospectivo aleatorizado que pruebe su evidencia.
Para enfatizar la rehabilitación activa precoz, el acrónimo Police (carga óptima (optimal loading)) se sugirió en vez de Price.
Colocar la extremidad lesionada en descanso luego de un trauma, previene (en el caso de una lesión estructural) de mayor retracción de los fascículos musculares rotos, y evita la formación de un espacio intramuscular más grande, reduciendo el tamaño del hematoma y subsecuentemente, el tamaño del tejido conectivo cicatrizal.
Sin embargo, la movilización precoz debería realizarse en la mayoría de los casos. El objetivo del tratamiento inmediato es minimizar el sangrado en el sitio de la lesión. Cualquier hematoma más grande es una barrera mecánica para el tejido de curación, y podría llevar a la formación de una cicatriz.
El tratamiento insuficiente no solo retrasará el proceso de curación, sino que también incrementará el riesgo de realizar mayores estudios complementarios.
Inmovilización y taping
Con frecuencia, el grado de inmovilización depende de la extensión de la lesión muscular. Se le debe dar instrucciones precisas al jugador sobre qué movimientos y ejercicios están permitidos y cuáles deberían ser evitados, para prevenir que el músculo se estire.
Algunos días de inmovilización son útiles en los casos más severos. No obstante, se demostró que la movilización precoz permite un crecimiento capilar más rápido e intenso en el área lesionada, mejor regeneración de fibras musculares y una orientación más paralela de las miofibrillas regeneradas.
También se comprobó que, usando la movilización activa, la fuerza biomecánica del músculo lesionado vuelve a lo normal de forma más rápida, que si el músculo es inmovilizado luego del trauma.
Tratamiento de la contusión muscular
Por lo general, la contusión muscular causará una compresión del tejido, lo cual lleva a la formación de un hematoma dentro del músculo, que puede causar dolor y pérdida de movimiento. El carácter romo de la fuerza compresiva externa contusiona, más que desgarra, el tejido muscular.
El primer día luego de la contusión, el jugador generalmente será capaz de realizar actividad de baja intensidad, y en el segundo día podría comenzar a correr (dependiendo del dolor y el edema).
El ejercicio a menudo progresará rápidamente, de tal manera que el jugador lesionado, en la mayoría de los casos, volverá al entrenamiento normal y a la competición dentro del tercer o cuarto día. Las examinaciones siguientes deberían realizarse, para revelar el desarrollo del hematoma.
Tratamiento conservador vs tratamiento quirúrgico
La mayoría de las lesiones musculares pueden ser resueltas con un manejo conservador, y sólo un número pequeño de casos requerirá intervención quirúrgica.
La avulsión ósea o ruptura tendinosa completa, con retracción significativa del músculo (en términos de desgarro total en el origen o inserción del músculo) es poco probable que cure espontáneamente en el lugar anatómico original. Por eso, la reinserción quirúrgica usando anclajes suele ser indicada en estos casos, especialmente en el recto anterior del cuádriceps y los isquiotibiales.
Es importante mencionar que las avulsiones tendinosas (parciales) no siempre se retraen significativamente de su origen anatómico. En estos casos, puede ser tratado conservadoramente con excelentes resultados funcionales, evitando los riesgos inmediatos asociados con la cirugía, como así también con el desarrollo de adhesiones postquirúrgicas y cicatriz.
Otras (raras) indicaciones de cirugía son los desgarros musculares severos con pérdida funcional, luego de un tratamiento conservador sin éxito, un síndrome compartimental traumático con compresión neurovascular significativa debido al hematoma, como así también la osificación heterópica sintomática y/o la miositis osificante.
Terapia física, rehabilitación y vuelta al deporte
Debe desarrollarse un plan de rehabilitación preciso para cada lesión muscular, incluyendo recomendaciones para el entrenamiento. La fisioterapia, los ejercicios de rehabilitación y el entrenamiento apropiado son componentes esenciales del reacondicionamiento de un músculo lesionado.
El ejercicio progresivo de la extremidad lesionada en fases incrementales no solo re-entrena al músculo en patrones de movimiento complejos, sino que también provee de una retroalimentación valorable para los profesionales. Sin embargo, es común que luego de la lesión muscular, el dolor subsista durante algunos días.
Esto podría tentar al paciente a usar el músculo lesionado al nivel pre-lesión precozmente. El dolor no es un buen indicador, dado que su ausencia no se correlaciona con la curación del tejido muscular.
A través de examinaciones siguientes, que incluyen la palpación, las evaluaciones funcionales y los estudios complementarios (en las lesiones más severas), es crucial evaluar el progreso hecho en términos de curación y determinar cuando el tejido lesionado puede ser re-expuesto al siguiente paso de carga.
Las decisiones sobre la vuelta al deporte deberían basarse en estas examinaciones y el estado muscular actual en términos de tono muscular, adhesiones, cicatriz y flexibilidad. El principal objetivo es evitar que los jugadores estén expuestos a cargas altas precozmente y por ende evitar la re-lesión.
Estudios complementarios durante la rehabilitación
La resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecografía con ultrasonido (US) son herramientas útiles para identificar el lugar de la lesión, mostrar cualquier desgarro estructural, indicar su tamaño aproximado y ver si el tendón está involucrado.
Durante la curación y la rehabilitación, están específicamente indicados en las lesiones musculares más severas para excluir la retracción de los fascículos, para identificar hematomas y seromas, para evaluar la curación y cicatriz del tejido.
Aún así, cuando los estudios complementarios son usados sin información clínica complementaria, esto puede llevar a una interpretación errónea, dado que no existen cambios patológicos específicos que separen las lesiones directas de las indirectas.
Conclusión
Esta nota apunta a explicar los principios básicos que gobiernan el tratamiento de las lesiones musculares en futbolistas profesionales. El tratamiento agudo debería seguir el principio Police, que es esencial para minimizar el sangrado, la formación de hematoma y la potencial cicatriz. La movilización precoz debería ser el objetivo en la mayoría de los casos.
Debe desarrollarse un plan de rehabilitación específico a la lesión, incluyendo recomendaciones para el entrenamiento deportivo con carga incremental, según cada lesión muscular.
Es necesario el seguimiento clínico regular antes de la vuelta al deporte, para evaluar el progreso realizado con la curación y para evitar que los jugadores estén expuestos a cargas altas precozmente, en función de reducir el riesgo de re-lesión.
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